اگر از حق بيمه درمان تکميلي برخورداريد بايد با فرآيند چگونگي دريافت خسارت بيمه تکميلي درمان آشنا باشيد.
بيمه تکميلي درمان به افراد کمک مي‌کند با صرف هزينه کمتر از امکانات پزشکي بهتر و جامع‌تري استفاده کنند. بيمه درمان تکميلي سامان به صورت گروهي و انفرادي و با پوشش‌هاي متنوع درماني ارائه شده است. با وجود بيمه درمان تکميلي چند عامل در ميزان هزينه‌اي که بايد در مراکز درماني بپردازيد تاثيرگذار است. اين عوامل عبارت است از سقف تعهدات شرکت بيمه، سهم بيمه‌گر پايه، فرانشيز، طرف قرارداد بودن مرکز درماني و تعرفه وزارت بهداشت. شرکت بيمه سامان همچون ساير شرکت‌هاي بيمه براي هزينه‌هاي درمان مبلغ خاصي را مشخص کرده است. اگر ميزان هزينه درمان شما بيشتر از سقف تعهدات شرکت بيمه باشد مازاد آن را بايد خودتان پرداخت کنيد اما اگر اين هزينه کمتر يا برابر با سقف تعهدات بيمه باشد بيمه با کسر فرانشيز هزينه‌ها را به طور کامل پرداخت مي‌کند. فرانشيز بخشي از هزينه‌هاي درمان است که بيمه‌گذار بايد پرداخت کند. اين ميزان در شرکت‌هاي مختلف بيمه از صفر تا سي درصد هزينه درمان متغير است. ميزان فرانشيز در بيمه سامان ده درصد تعيين شده است.
براي دريافت هزينه‌هاي درماني مورد تعهد بيمه تکميلي سامان دو امکان وجود دارد. اگر بيمه‌گذار قصد داشته باشد به مراکز درماني طرف قرارداد بيمه سامان مراجعه کند بايد از شرکت بيمه معرفي‌نامه دريافت کند. بعضي از مراکز درماني معرفي‌نامه را به صورت آنلاين صادر مي‌کنند و براي مرکز درماني طرف قرارداد ارسال مي‌کنند. در بعضي موارد هم مي‌توان با مراجعه به سايت شرکت بيمه معرفي‌نامه آنلاين براي دريافت خسارت بيمه تکميلي درمان دريافت کرد. براي دريافت حضوري معرفي‌نامه، بيمه‌گذار بايد از قبل به نمايندگي‌هاي بيمه سامان رفته و براي مرکز درماني مورد نظر خود معرفي‌نامه دريافت کند. در اين حالت بيمه سامان هزينه‌هاي درماني بيمه‌گذار را تا سقف تعهدات پوشش‌ها بر عهده دارد و بيمه‌گذار فقط بايد ده درصد هزينه‌هاي درماني را به عنوان فرانشيز در همان محل پرداخت کند. در صورتي که بيمه‌گذار به مراکز درماني غير از مراکز طرف قرارداد بيمه سامان مراجعه کند بايد هزينه‌هاي درماني را خودش پرداخت کند سپس با ارائه مدارک پزشکي و فاکتورهاي پرداخت مهرشده به نمايندگي‌هاي بيمه برود. اگر بيمه‌گذار داراي بيمه پايه باشد و بخواهد از آن استفاده کند بايد با صورت‌حساب هزينه‌ها و مدارک درماني به بيمه‌گر پايه خود مراجعه کند و مبلغ مورد تعهد بيمه‌گر اول را دريافت کند. پس از آن با مراجعه به يکي از نمايندگي‌هاي بيمه سامان و تحويل مدارک خود مابقي هزينه‌ها به استثناي ده درصد فرانشيز را دريافت کند. اما اگر بيمه‌گذار بيمه‌گر پايه نداشته باشد و يا مايل به استفاده از آن نباشد مي‌تواند همان ابتدا به يکي از نمايندگي‌هاي بيمه سامان مراجعه کند و هزينه‌هاي درماني خود را تا سقف تعهدات از آن دريافت کند. فقط بايد در نظر داشت مدت زمان محدودي براي دريافت هزينه‌هاي درمان از بيمه وجود دارد.
اگر براي درمان به مراکز غير طرف قرارداد با شرکت بيمه سامان مراجعه کرده‌ايد بايد مدارک پزشکي خود را براي بررسي به شرکت بيمه تحويل بدهيد. اين مدارک براي خدمات درماني مختلف به شرح زير است: ويزيت: گواهي پزشک مبني بر انجام ويزيت که داراي نام بيمار و تاريخ و مهر پزشک باشد. دندان‌پزشکي: برگه پرداخت وجه دندان‌پزشکي با مهر پزشک يا مرکز دندان‌پزشکي، براي پرداخت هزينه روکش و عصب‌کشي ارائه عکس قبل و بعد از انجام کار ضروري است. پاراکلينيکي: برگه دستور پزشک (از دفترچه بيمه يا سربرگ پزشک)، اصل قبض يا فاکتور پرداخت وجه که داراي تاريخ و مهر مرکز درماني باشد و رونوشت جواب راديوگرافي، آزمايشگاه، اكو، تست ورزش، M.R.I، سي تي اسكن، سونوگرافي، ماموگرافي، مانيتورينگ، آنژيوگرافي و . جراحي و بستري: اصل صورت‌حساب بيمارستان با مهر بيمارستان، اصل برگه ريز داروها با مهر داروخانه بيمارستان، اصل قبض‌هاي رسيد و رونوشت جواب هر گونه آزمايش، اسکن، سونوگرافي و. ارائه برگه شرح عمل جراحي، اصل گواهي بيهوشي با مهر پزشک بيهوشي، گواهي پزشک مبني بر تعداد مشاوره‌هاي صورت‌گرفته زايمان طبيعي و سزارين: اصل صورت‌حساب بيمارستان با مهر بيمارستان، اصل برگه ريز داروها با مهر داروخانه بيمارستان، اصل قبض‌هاي رسيد و رونوشت جواب هر گونه آزمايش، اسکن، سونوگرافي و.، ارائه برگه شرح عمل جراحي مراقبت در حين بستري: ارائه برگه دوره بيماري، گواهي پزشک مبني بر تعداد ويزيت صورت گرفته با مهر عينک: برگه اپتيومتري (تعيين شماره چشم)، برگه پرداخت هزينه عينک با مهر عينک‌سازي اين نکته را در نظر داشته باشيد براي دريافت خسارت بيمه تکميلي درمان اسناد پاراکيلينيکي ارائه‌شده به نمايندگي بيمه به بيماران برگردانده نمي‌شود بنابراين حتما از ارسال اصل مدرک خودداري کنيد. شرکت بيمه بعد از بررسي مدارک پزشکي بيمه‌گذار بر اساس تعرفه وزارت بهداشت هزينه‌هاي درماني را پرداخت مي‌کند.
درباره این سایت